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CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE FEBRE AMARELA
A febre amarela é uma doença viral que tem causado ao longo da história grandes epidemias na África e nas Américas. Nas Américas ela é endêmica em nove países da América do Sul e em várias ilhas do Caribe. O Brasil, juntamente com a Colômbia, Venezuela, Bolívia, Equador e Peru são considerados os países onde há maior risco de transmissão.

A doença pode ocorrer em dois diferentes contextos, o urbano e o silvestre. A febre amarela urbana é transmitida ao homem pela picada do mosquito Aedes aegypti, infectado após picar um outro ser humano. Esta forma de febre amarela já foi um grave problema no Brasil, mas graças ao trabalho e dedicação de cientistas como Oswaldo Cruz, foi erradicada e, só agora, quase cem anos depois, vivemos a ameaça de sua reintrodução em nossas cidades.

Já a febre amarela silvestre é transmitida pela picada dos mosquitos Haemagogus, que se encontram nas matas, bosques, selvas e florestas e foram infectados após picar um animal silvestre, geralmente um macaco. Por ser transmitida por mosquitos, a febre amarela é conhecida como uma arbovirose (do inglês Arthropod Born Viruses). É impossível eliminar a febre amarela silvestre já que não temos controle sobre o mosquito transmissor, nem sobre seus hospedeiros, os macacos.

A febre amarela em seres humanos, seja a silvestre ou a urbana, pode se apresentar com diferentes graus de gravidade: da infecção leve e moderada até formas severas ou fulminantes.

Embora exista uma vacina segura e efetiva, utilizada com sucesso há mais de 60 anos, ultimamente tem se observado o aumento do número de pessoas infectadas sendo, por este motivo, a febre amarela um sério problema de saúde pública.

>>>Manifestações clínicas
É uma doença infecciosa aguda que pode apresentar um quadro clínico, em sua fase inicial, que pouco se diferencia de outras viroses, mas, posteriormente, evolui para um quadro mais grave. A febre amarela tem um período de incubação, de três a seis dias, sem sintomas aparentes e pode apresentar-se sob duas formas clínicas: leve ou inaparente (representa 90% dos casos) até a mais grave, que é fulminante.

Na fase inicial dos sintomas, o quadro clínico da febre amarela se caracteriza por febre, calafrios, dor de cabeça, dores generalizadas no corpo, prostração geral acompanhada de náuseas e vômitos. Com estes sinais e sintomas, que duram entre 3 e 4 dias, podem acontecer duas situações: a evolução natural para a cura e recuperação ou, após um período de acalmia, o surgimento da fase de maior gravidade que leva o paciente a apresentar sinais e sintomas de falência de sistemas e órgão vitais, principalmente fígado e rins.

Quando o fígado é atingido o paciente apresenta várias formas de hemorragias pelas gengivas, pelo nariz, pelos ouvidos, pela boca, (vômitos - hematêmese e pelo intestino - melena). A pele fica amarela, o que é chamado de icterícia. Quando o rim é comprometido o paciente apresenta diminuição do volume da urina (oligúria) e mesmo sua ausência (anúria). Observa-se também um sinal que constitui a característica da doença, um pulso lento, mesmo na presença de febre elevada (pulso paroxístico).

Tudo isso ocorre em um período que dura em torno de três a cinco dias podendo o paciente, se for bem assistido em unidade hospitalar, vir a se recuperar.

Infelizmente, em torno de 15% das formas graves da febre amarela poderão, em 24 horas, entrar na fase terminal e chegarem a morrer.

Na febre amarela, o diagnóstico precoce, ou seja, feito com rapidez e precisão, e uma assistência médica de boa qualidade, podem ser a diferença entre a vida e a morte.

Como pode ser confundida com outras doenças, o diagnóstico da febre amarela depende das informações prestada pelo paciente e familiares, principalmente a informação de ter freqüentado no período anterior áreas onde existe o risco de transmissão da doença (informação epidemiológica). Doenças como a malária, leptospiroses, hepatites fulminantes podem ser confundidas com a febre amarela (diagnóstico diferencial).

Existem, ainda, outras febres hemorrágicas de origem viral que também devem ser consideradas, uma delas é o próprio dengue hemorrágico.

O diagnóstico da febre amarela precisa ser confirmado por exames laboratoriais para que medidas adequadas de proteção à saúde coletiva possam ser implementadas.

>>> Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico é feito com uma única amostra de sangue , colhida a partir do sexto dia de doença. Esse exame (sorologia) vai permitir detectar a presença de anticorpos contra o vírus amarílico recentes (Imunoglobulina M - IgM) e confirmar o diagnóstico de febre amarela. Este é um exame bastante sensível e quando realizado, com amostras de sangue colhido na época correta, é muito importante para o resultado.

Um outro exame importante, em termos de saúde pública, é o isolamento do vírus. Não se deve perder a oportunidade de colher sangue ou fragmento de fígado (em situação de óbito), nos primeiros seis dias de doença, para a realização desse exame. É o isolamento do vírus que nos permitirá a confirmação absoluta do diagnóstico.

Outros exames podem ser realizados, dependendo da situação, local e época em que o caso foi notificado. Por exemplo: se as autoridades sanitárias foram informadas de um caso suspeito de ser febre amarela depois do óbito, pode ser realizada a necropsia, que possibilitará a realização do exame histopatológico do tecido do fígado e rins.
Esse exame permite realizar técnicas que confirmarão o caso de febre amarela, assim como poderá estabelecer o diagnóstico diferencial com outras doenças semelhantes já mencionadas aqui.

O Brasil é um país auto-suficiente no diagnóstico da febre amarela, ou seja, não depende de outros países para realizar os exames que a confirmam. Contamos com uma rede de laboratórios públicos, coordenados pelo Centro Nacional de Epidemiologia da Fundação Nacional de Saúde/CENEPI/FUNASA e dela participam o Instituto Evandro Chagas/Funasa/ PA , o Instituto Adolfo Lutz/SESA/SP e o Instituto Oswaldo Cruz/FIOCRUZ/RJ que são considerados laboratórios de mais alta qualificação, o que significa estarem aptos para a realização das técnicas mais avançadas na identificação do vírus (sequenciamento genético). Esses laboratórios são reconhecidos como Centros Colaboradores pela Organização Mundial da Saúde/OMS e servem de referência para laboratórios de todo o mundo. Os laboratórios da rede pública estão preparados para atender as necessidades da vigilância epidemiológica e sanitária de acordo com sua capacidade e distribuição por área de abrangência, conforme pode ser verificado pela análise do anexo constante.

>>> Medidas de Controle

Vacinação:
A principal estratégia de controle da febre amarela é a vacinação. A vacina é segura e oferece uma proteção contra a doença em torno de 100%. A vacinação é considerada como obrigatória pela OMS para as pessoas que se dirigem a áreas com risco de transmissão. De acordo com a última publicação da OMS, datada de janeiro de 2000, 124 países exigem o certificado de vacinação para viajantes que se deslocam ou transitam por esses países. O modelo do certificado válido pode ser visualizado em anexo.

Nas áreas endêmicas de febre amarela, a vacina é aplicada na rotina, em dose única, aos nove meses de idade, com reforço de 10 anos. Em situações especiais de intensa transmissão em áreas endêmicas (resolução 1/2000 de 24 de fevereiro), a vacinação é recomendada a partir de seis meses de idade.
A proteção oferecida pela vacina, após a primeira dose (primovacinação) só ocorre cerca de 7 a 10 dias. Este período corresponde ao tempo necessário para que ocorra a formação dos anticorpos protetores contra o vírus amarílico.

A vacina contra a febre amarela está contra-indicada em pessoas que tenham apresentado, ao longo da vida, reações alérgicas ao ovo de galinha (proteína do ovo), em pessoas portadoras de imunodeficiência (congênita ou adquirida), principalmente pessoas infectadas pelo vírus HIV (sintomáticos e assintomáticos). Está também contra-indicada em pessoas fazendo uso contínuo de medicamentos a base de corticosteróides, quimioterápicos, transplantados, gestantes e ainda, em crianças menores de seis meses de idade.

Assim como em outras vacinas, é possível surgirem reações adversas leves e moderadas à vacinação contra a febre amarela. De 2 a 5% das pessoas vacinadas apresentam um pouco de dor de cabeça, dor muscular e febre baixa no período de 5 a 10 dias após a vacinação. Reações de hipersensibilidade imediata, do tipo de coceira e vermelhidão no corpo (urticária e rush) e asma não são comuns, ocorrendo em menos de 1/1.000.000 de pessoas principalmente entre pessoas com história de alergia ao ovo de galinha.

Diante da atual situação em que o país vem atravessando com a ocorrência de casos de febre amarela em algumas áreas bem delimitadas e o alto índice de infestação pelo Aedes aegypti em muitos municípios brasileiros, o Programa Nacional de Imunizações tem adotado intensificação de vacinação em todo território nacional.

Além da vacinação outras medidas de controle do vetor tem sido adotadas para controlar a presença do Aedes aegypti nas áreas urbanas do país. Dentre as medidas mais importantes para redução do risco de transmissão da febre amarela e do dengue ressaltamos a participação popular na redução do número de criadouros - recipientes descartáveis, vasos com plantas aquáticas, reservatórios de água sem cobertura, pneus, garrafas - e a execução de políticas municipais de coleta e destinação adequada de resíduos sólidos (limpeza urbana). Além disso são recomendadas medidas de controle químico dos vetores com uso de inseticidas . O uso do fumacê no ambiente urbano e peri-urbano tem sido uma das principais atividades de campo da FUNASA e que, aos poucos, está sendo repassada para a responsabilidade dos estados e municípios .


>>>Notificação
A necessidade de uma vigilância epidemiológica atenta, rápida e dinâmica é muito importante para o controle da doença e proteção da coletividade.

Toda pessoa não vacinada, procedente de uma área reconhecidamente infectada, representa um risco de introdução numa área onde haja infestação pelo Aedes aegypti. Por este motivo é feita a exigência do certificado de vacinação de todos os viajantes que se deslocam para áreas endêmicas ou movimentam-se de uma cidade para outra onde não existe a doença e exista o vetor (Aedes aegypti).
A febre amarela é uma doença de notificação internacional de acordo com as normas e o regulamento da OMS e qualquer caso suspeito deve ser comunicado imediatamente às autoridades sanitárias federal, estadual ou municipal, pelo meio de comunicação mais eficiente e disponível no momento - fax, telex, telefone, email ou outros. Mediante esta notificação as autoridades sanitárias devem realizar, em tempo hábil, a investigação epidemiológica de cada caso suspeito para procurar sua confirmação e para implementar as medidas de proteção individual e coletiva.

A investigação epidemiológica impõe rapidez para detecção do caso, atendimento precoce e imediato ao paciente e adoção das medidas de controle. Um óbito exige providências imediatas para esclarecimento e confirmação do diagnóstico pelas técnicas laboratoriais específicas disponíveis.

FONTE: www.anvisa.gov.br - 16/02/2002